Wniosek o przyjęcie dziecka do gimnazjum zamieszkałego poza obwodem szkoły
- Szczegóły
- Opublikowano: 11 grudzień 2014
Zespół Szkół nr 1 im. Adama Mickiewicza w Krasnymstawie
ul. Poniatowskiego 37, 22-300 Krasnystaw
tel./fax. +48 576 37 31
e-mail: Ten adres pocztowy jest chroniony przed spamowaniem. Aby go zobaczyć, konieczne jest włączenie w przeglądarce obsługi JavaScript.
Wniosek o przyjęcie dziecka
do Gimnazjum Nr 1 w Krasnymstawie
na rok szkolny 2015/2016 zamieszkałego poza obwodem szkoły
do klasy ogólnej
do klasy sportowej*
1. Dane dziecka:
| Nazwisko i imię ucznia | ||
| Drugie imię | ||
| Data urodzenia | ||
| Miejsce urodzenia | ||
| PESEL ucznia | ||
| Adres miejsca zamieszkania |
2.Dane rodziców/opiekunów dziecka:
| Imię i nazwisko matki/opiekunki | ||
| Adres miejsca zamieszkania | ||
| Adres poczty elektronicznej | ||
| Numery telefonów kontaktowych |
| Imię i nazwisko ojca/opiekuna | ||
| Adres miejsca zamieszkania | ||
| Adres poczty elektronicznej | ||
| Numery telefonów kontaktowych |
*kryteria przyjęć do klasy sportowej określa oddzielny regulamin
3.Dodatkowe informacje o dziecku (art. stan zdrowia, orzeczenie lub opinia poradni psychologiczno-pedagogicznej, potrzeba szczególnej opieki, stosowana dieta, zalecenia lekarskie, art.)
...................................................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
4.Informacja o złożeniu wniosku/ zgłoszenia o przyjęcie kandydata do innych szkół ( w kolejności od najbardziej do najmniej preferowanych)
1) Pierwszy wybór
.............................................................................................................
( nazwa i adres szkoły)
2) Drugi wybór
.............................................................................................................
( nazwa i adres szkoły)
3) Trzeci wybór
.............................................................................................................
( nazwa i adres szkoły)
5. Kryteria przyjęć
(przy spełnionych kryteriach proszę postawić znak "x")
| Kryteria wynikające ze Statutu Szkoły | |||
| 1 | Dziecko posiada rodzeństwo w szkole | ||
| 2 | Szkoła znajduje się w pobliżu miejsca pracy rodzica | ||
| 3 | W obwodzie szkoły zamieszkują krewni dziecka wspierający rodziców w zapewnieniu mu należytej opieki | ||
| 4 | Droga do szkoły jest krótsza niż do szkoły obwodowej | ||
| 5 | Inne | ||
Uwagi.
Przewodniczący Komisji Rekrutacyjnej może prosić o przedłożenie dokumentów potwierdzających spełnianie kryteriów kwalifikacyjnych zaznaczonych we wniosku.
W przypadku nieprzedłożenia w terminie wskazanym przez Przewodniczącego dokumentów potwierdzających spełnienie kryteriów przyjmuje się, że dziecko nie spełnia danego kryterium.
6. Oświadczam, że:
- wszystkie dane zawarte w zgłoszeniu są prawdziwe,
- niezwłocznie powiadomię dyrektora szkoły o zmianie danych zawartych
w zgłoszeniu, - wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych zawartych we wniosku dla celów związanych z rekrutacją do szkoły zgodnie z ustawą z dnia 29 sierpnia 1997 roku o ochronie danych osobowych (tekst jednolity Dz. U. z 2002 r. Nr 101, poz. 926 z późniejszymi zmianami),
Krasnystaw, dnia ..........................................................
.................................................... ....................................................
Podpis matki lub opiekunki prawnej Podpis ojca lub opiekuna prawnego
7. Przyjęcie zgłoszenia przez dyrektora szkoły
Data: ..........................................................
...........................................................
(podpis dyrektora szkoły)
do pobrania - Wniosek o przyjęcie dziecka do gimnazjum spoza obwodu
